Ffurflen atgyfeirio

Ar gyfer gweithwyr proffesiynol sydd â chleientiaid a hoffai gael cymorth gan RASASC Gogledd Cymru

Cyn ichi ddechrau

Mae RASASC Gogledd Cymru yn darparu gwasanaeth cwnsela i unrhyw un dros 3 oed sydd wedi dioddef unrhyw fath o drais neu gam-drin rhywiol ar unrhyw adeg yn eu bywydau. Rydyn ni hefyd yn darparu cymorth cwnsela i ffrindiau, teulu a gweithwyr proffesiynol sydd wedi cael eu heffeithio eu hunain drwy gefnogi goroeswyr. Mae ein gwasanaeth cwnsela yn cael ei ddarparu mewn nifer o leoliadau ar draws chwe sir Gogledd Cymru - Gwynedd, Ynys Môn, Conwy, Sir Ddinbych, Sir y Fflint a Wrecsam.

Mae RASASC Gogledd Cymru yn wasanaeth arbenigol sy’n cydymffurfio â Safonau Cenedlaethol Rape Crisis Cymru a Lloegr a’r Survivors Trust, ac mae’n aelod sefydliadol o BACP.

Sut mae atgyfeirio.

Llenwch y ffurflen isod a’i chyflwyno, gan gynnwys cymaint o wybodaeth â phosibl. Mae RASASC Gogledd Cymru yn derbyn atgyfeiriadau a wneir gan weithwyr proffesiynol gyda gwybodaeth a chytundeb yr ymgeisydd. Rhaid i chi roi gwybod i RASASC Gogledd Cymru am unrhyw risgiau i’r cleient neu oddi wrtho rydych chi’n ymwybodol ohonynt.

Cyfrinachedd

Mae gwasanaethau RASASC Gogledd Cymru yn gyfrinachol, oni bai fod pryderon o ran diogelu, risg uniongyrchol o niwed i’r hunan neu i eraill, neu faterion cyfreithiol
Mae RASASC Gogledd Cymru yn glynu wrth Bolisïau Cyfrinachedd, Diogelu Data a Diogelu – sydd ar gael ar gais.

Rhaid llenwi’r meysydd sydd â *

Manylion Atgyfeirio

Categori’r sefydliad sy’n atgyfeirio*

Sefydliad sy’n Atgyfeirio*

Enw’r Sefydliad sy’n Atgyfeirio*

Manylion Hanfodol

Person sy’n Atgyfeirio*

Rhif Ffôn y Person sy’n Atgyfeirio*

Cyfeiriad E-bost y Person sy’n Atgyfeirio*

Math o gleient*

Enw Cyntaf y Cleient*

Enw Olaf y Cleient*

Manylion Cyswllt y Cleient

Rhif Ffôn y Cleient

Cyfeiriad E-bost y Cleient

Llinell Cyfeiriad 1*

Llinell Cyfeiriad 2

Tref

Cod post*

Caniatâd i adael neges llais*

Caniatâd i Anfon Neges Testun*

Caniatâd i Gysylltu drwy E-bost*

Caniatâd i anfon Post*

Manylion Cyswllt Diogel Eraill

Manylion Atodol

Dyddiad Geni (dd/mm/bbbb)

Oedran adeg yr Ymosodiad

Meddyg Teulu

Ethnigrwydd y Cleient 1

Ethnigrwydd y Cleient 2

Rhywedd

Edrychwch ar ein polisi Cydraddoldeb ac Amrywiaeth, sydd ar gael ar ein gwefan, i gael rhagor o wybodaeth

Rhywioldeb

Crefydd

Anableddau*

Rhesymau dros atgyfeirio – pam fod y cleient eisiau dod i RASASC Gogledd Cymru i gael cymorth? Oes yna unrhyw wybodaeth berthnasol arall, neu risgiau, y byddai’n ddefnyddiol i ni wybod amdanynt? (gan gynnwys unrhyw wybodaeth am ymchwiliadau yn y gorffennol am unrhyw droseddau treisgar/rhywiol)

Ydych chi’n gwybod a ydy’r cleient wedi defnyddio ein gwasanaethau o’r blaen?

Ticiwch y blwch i gadarnhau bod y cleient wedi rhoi caniatâd ar gyfer atgyfeirio at wasanaethau cefnogi*

Rydyn ni’n sefydliad ar gyfer goroeswyr trais a cham-drin rhywiol. Cadarnhewch, hyd y gwyddoch chi, nad ydy’r person sy’n cael ei atgyfeirio’n cael ei ymchwilio am droseddau, ac nad yw’n peri risg o niwed i eraill (ticiwch y blwch)*
Os oes, cysylltwch â’r swyddfa ar 01248 670 628.