Ffurflen Hunanatgyfeirio

Cyn i chi ddechrau llenwi’r ffurflen ar-lein hon, cofiwch ein bod ni’n fwy na pharod i ateb unrhyw gwestiynau sydd gennych chi. Fodd bynnag, nid ydyn ni’n darparu gwasanaeth argyfwng, ffoniwch 999 os bydd argyfwng.

Mae hunanatgyfeirio’n golygu y gallwch chi gysylltu â ni’n uniongyrchol i gael cymorth.


PWYSIG - DARLLENWCH OS GWELWCH YN DDA:

Os ydy’r digwyddiad wedi digwydd yn ddiweddar iawn, mae eich iechyd yn flaenoriaeth i ni, felly byddem yn eich cynghori i fynd i weld gweithiwr meddygol proffesiynol os nad ydych chi wedi gwneud hynny’n barod. Gallwch chi fynd i glinig iechyd rhyw lleol neu i'ch ysbyty neu'ch meddyg teulu a byddan nhw’n gallu cynnig cyngor i chi ynghylch eich iechyd rhywiol.

Gall Canolfan Atgyfeirio Ymosodiadau Rhywiol drafod eich anghenion iechyd rhywiol ac efallai y bydd yn cynnig archwiliad meddygol fforensig – gellir storio tystiolaeth os nad ydych chi wedi penderfynu eto a ddylech chi roi gwybod i'r heddlu ai peidio. Os ydych’n byw yng Ngogledd Cymru neu wedi cael eich treisio/cyn-drin yno, eich Canolfan Atgyfeirio Ymosodiadau Rhywiol leol yw Amethyst Bae Colwyn. Gallwch chi gysylltu â nhw ar 0808 156 3658.

A fyddech chi cystal â chadarnhau nad yw’r sawl sy’n cael ei atgyfeirio yn peri risg o niwed i eraill, ac nad yw’n adnabyddus i’r Heddlu am droseddau treisgar neu rywiol (Ticiwch y blwch)*    Os ydyn nhw, cysylltwch â’r swyddfa ar 01248 670 628

Ni ellir cyflwyno’r atgyfeiriad hwn oni bai fod y wybodaeth uchod wedi’i chadarnhau. Drwy dicio’r blwch hwn, rydych chi a’r sawl sy’n cael ei atgyfeirio yn cytuno i archwiliadau ynghylch ei statws risg. Mae RASASC yn cadw’r hawl i wrthod darparu gwasanaethau.

Rhaid llenwi’r meysydd sydd a *

Ein nod yw cynnig gwasanaeth cyfrinachol. Fodd bynnag, os ydyn ni’n poeni am eich lles chi neu les pobl eraill, yna efallai y byddwn ni’n rhannu’r wybodaeth ag asiantaethau allanol priodol. (Ticiwch y blwch)*  

Unwaith y byddwn ni wedi derbyn eich manylion o’r ffurflen hon, byddwn ni’n cysylltu â chi i gael rhagor o wybodaeth er mwyn eich derbyn fel un o’n cleientiaid. Ticiwch y blwch hwn i gadarnhau eich bod chi’n rhoi caniatâd i ni gysylltu â chi ar y rhif a ddarperir. (Ticiwch y blwch)*  

Blwch cwymplen yw hwn sy’n rhoi eglurhad o’r gwasanaethau (Cliciwch yma i ddangos/cuddio manylion)

Prif Fanylion

*
*
*
*
*
Manylion Cyswllt

*
*
*
*
*
*
Manylion y Digwyddiad

*
Manylion Atodol

Ydych chi’n llenwi’r ffurflen hon ar ran rhywun arall? (dim ond pan fydd yr unigolyn yn ymwybodol o hynny y gallwn ni dderbyn atgyfeiriadau)